Puregon 900ie/1,08ml Sol Inj 1

Puregon 900 IE/1,08 ml oplossing voor injectie bevat follitropine bèta, een hormoon bekend als follikelstimulerend hormoon (FSH).

FSH behoort tot de groep van gonadotrofines, die belangrijk zijn voor de vruchtbaarheid en voortplanting bij mensen. Bij de vrouw is FSH nodig voor de groei en ontwikkeling van follikels in de eierstokken. Dit zijn kleine ronde blaasjes waarin zich de eicellen bevinden. Bij de man is FSH nodig voor de productie van sperma

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Terugvinden herkomst Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden. Overgevoeligheidsreacties voor antibiotica • Puregon kan sporen streptomycine en/of neomycine bevatten. Deze antibiotica kunnen overgevoeligheidsreacties veroorzaken bij daarvoor gevoelige personen.

Onvruchtbaarheidsevaluatie voor start van de behandeling • Vóór het starten van de behandeling dient de verminderde vruchtbaarheid van het paar op geschikte wijze vastgesteld te worden. In het bijzonder moeten de patiënten worden gecontroleerd op hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie, hyperprolactinemie en tumoren van de hypofyse of hypothalamus, en moet passende specifieke behandeling worden gegeven. Bij vrouwen Ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) OHSS is een medische aandoening die zich onderscheidt van een ongecompliceerde ovariumvergroting. Klinische tekenen en symptomen van lichte en matige OHSS zijn buikpijn, misselijkheid, diarree, lichte tot matige ovariumvergroting en ovariumcysten. Ernstige OHSS kan levensbedreigend zijn. Klinische symptomen van ernstige OHSS zijn grote ovariumcysten, acute buikpijn, ascites, pleurale effusie, hydrothorax, dyspneu, oligurie, hematologische afwijkingen en gewichtstoename. In zeldzame gevallen kan in samenhang met OHSS een veneuze of arteriële trombo�embolie optreden. Voorbijgaande afwijkingen van de resultaten van leverfunctieonderzoeken die indicatief zijn voor leverdysfunctie zijn gemeld in samenhang met OHSS, met of zonder morfologische veranderingen bij leverbiopsie. OHSS kan worden veroorzaakt door toediening van humaan choriongonadotrofine (hCG) en door zwangerschap (endogeen hCG). Doorgaans treedt vroege OHSS op binnen 10 dagen na het toedienen van hCG en kan gepaard gaan met een sterke ovariële reactie op gonadotropinestumulatie. Late OHSS treedt meer dan 10 dagen na hCG-toediening op, als gevolg van de hormonale veranderingen in de zwangerschap. Vanwege het risico op OHSS moeten patiënten minstens twee weken na de toediening van hCG onder controle blijven. Vrouwen met bekende risicofactoren voor een hoge ovariële respons kunnen bijzonder vatbaar zijn voor het ontwikkelen van OHSS tijdens of na de behandeling met Puregon. Voor vrouwen die de eerste cyclus van ovariële stimulatie ondergaan en voor wie de risicofactoren slechts gedeeltelijk bekend zijn, wordt nauwlettende controle van vroege tekenen en symptomen van OHSS aanbevolen. Volg de gangbare klinische richtlijnen om het risico op OHSS tijdens het gebruik van kunstmatige voortplantingstechnieken (Assisted Reproductive Technology, ART) te verkleinen. Om het risico op OHSS te verkleinen is het belangrijk om de aanbevolen dosering van Puregon en het behandelschema aan te houden en zorgvuldig de ovariële respons te monitoren. Om het risico op OHSS te controleren moet voorafgaand aan de behandeling en met regelmatige tussenpozen tijdens de behandeling echografisch de ontwikkeling van follikels worden bepaald; het gelijktijdig meten van de estradiolserumspiegel kan eveneens van nut zijn. Bij ART is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van OHSS bij 18 of meer follikels met een diameter van 11 mm of groter. Als OHSS zich ontwikkelt, moeten de standaard en van toepassing zijnde maatregelen voor de behandeling van OHSS worden genomen. Meerlingzwangerschap Meerlingzwangerschappen en –geboortes zijn gemeld bij alle gonadotrofinebehandelingen, waaronder Puregon. Meerlingzwangerschappen, met name die met hoge aantallen, leiden tot een verhoogd risico op nadelige maternale (complicaties bij de zwangerschap en bevalling) en perinatale effecten (laag geboortegewicht). Voor anovulatoire vrouwen die een ovulatie-inductiebehandeling ondergaan, kan het controleren van de folliculaire ontwikkeling met transvaginale echoscopie helpen bij het bepalen van het al dan niet voortzetten van de cyclus om zodoende het risico op meerlingzwangerschap te verminderen. Het gelijktijdig bepalen van de estradiolserumspiegel kan eveneens van nut zijn. Voor aanvang van de behandeling dient op deze mogelijke risico's te worden gewezen. Bij vrouwen die ART ondergaan hangt het risico op meerlingzwangerschap hoofdzakelijk samen met het aantal ingebrachte embryo's. Wanneer het gebruikt wordt voor een ovulatie-inductiecyclus, zou(den) geschikte aanpassing(en) van de dosis FSH de rijping van meerdere follikels moeten voorkomen. Ectopische zwangerschap Onvruchtbare vrouwen die worden behandeld met ART hebben een hogere incidentie van ectopische zwangerschappen. Het is daarom van belang om in een vroeg stadium door middel van echoscopie vast te stellen of de vrucht zich in de uterus bevindt. Spontane abortus Bij behandeling met kunstmatige voortplantingstechnieken is het percentage miskramen hoger dan normaal. Vasculaire complicaties Trombo-embolische voorvallen die wel of niet in verband zijn gebracht met OHSS, zijn gemeld na behandeling met gonadotrofines, waaronder Puregon. Intravasculaire trombose, wat kan ontstaan in veneuze of arteriële bloedvaten, kan een verminderde bloedstroom naar vitale organen of ledematen veroorzaken. Bij vrouwen met algemeen erkende risicofactoren voor trombo-embolische voorvallen, zoals persoonlijke of familieanamnese, ernstige obesitas of trombofilie, kan behandeling met gonadotrofines, waaronder Puregon, het risico op trombo-embolische voorvallen verhogen. Bij deze vrouwen moeten de voordelen van het toedienen van gonadotrofines, waaronder Puregon, worden afgewogen tegen de risico's. Wel dient hierbij te worden opgemerkt dat zwangerschap op zichzelf ook een verhoogd risico op trombose geeft. Congenitale malformaties De incidentie van aangeboren afwijkingen na ART zou iets hoger kunnen zijn dan na spontane concepties. Hieraan kunnen verschillen in eigenschappen van de ouders (bijvoorbeeld leeftijd van de moeder of eigenschappen van het sperma) en een grotere kans op meerlingzwangerschappen ten grondslag liggen. Ovariumtorsie Ovariumtorsie is gemeld na behandeling met gonadotrofines waaronder Puregon. Ovariumtorsie kan geassocieerd worden met andere risicofactoren zoals OHSS, zwangerschap, eerdere abdominale chirurgie, ovariumtorsie in de anamnese, eerder doorgemaakte of bestaande ovariumcysten en polycysteuze eierstokken. Schade aan de eierstok veroorzaakt door een verminderde bloedtoevoer kan beperkt worden door vroege diagnose en onmiddellijke detorsie. Neoplasmata van het ovarium en andere voortplantingsorganen Er zijn benigne en maligne neoplasmata van het ovarium en van andere voortplantingsorganen gerapporteerd bij vrouwen die meerdere infertiliteitsbehandelingen hebben ondergaan. Het is niet bewezen dat behandeling met gonadotrofines het risico op deze tumoren bij onvruchtbare vrouwen verhoogt. Andere medische aandoeningen Medische aandoeningen die een zwangerschap contra-indiceren moeten ook worden geëvalueerd alvorens te starten met de behandeling met Puregon. Bij mannen Primair testiculair falen Een verhoogde concentratie endogeen FSH in mannen wijst op primaire testiculaire insufficiëntie. Patiënten bij wie dit wordt geconstateerd, reageren niet op de combinatie Puregon/hCG. Benzylalcohol Benzylalcohol kan anafylactoïde reacties veroorzaken. Grote hoeveelheden benzylalcohol kunnen metabole acidose veroorzaken. Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen wanneer Puregon voorgeschreven wordt aan zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, en aan patiënten met een lever- of nieraandoening.

Natrium Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per injectie, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Bij volwassen vrouwen:

Puregon kan worden toegepast om vruchtbaarheidsstoornissen in de vrouw te behandelen in de volgende klinische gevallen:

• Anovulatie (ook ten gevolge van het Polycysteus Ovarium Syndroom, PCOS), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad.

• Gecontroleerde ovariële hyperstimulatie, teneinde meervoudige follikelrijping te bewerkstelligen bij kunstmatige voortplantingstechnieken [bijvoorbeeld in vitro fertilisatie gevolgd door embryo-transfer (IVF/ET), 'gamete intra-fallopian transfer' (GIFT) en intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI)].

Bij volwassen mannen:

• Deficiënte spermatogenese veroorzaakt door hypogonadotroop hypogonadisme.

Een patroon bevat een netto dosering van in totaal 900 IE recombinant follikelstimulerend hormoon (FSH) in 1,08 ml waterige oplossing. De oplossing voor injectie bevat de werkzame stof follitropine bèta, geproduceerd door een biotechnologisch gemodificeerde Chinese Hamster Ovarium (CHO) cellijn, in een concentratie van 833 IE/ml waterige oplossing. Dit komt overeen met 83,3 microgram eiwit/ml (specifieke in vivo bioactiviteit gelijk aan ongeveer 10 000 IE FSH/mg eiwit).

Lijst van hulpstoffen

Sucrose

Natriumcitraat

L-methionine

Polysorbaat 20

Benzylalcohol

Water voor injecties.

De pH kan bijgesteld zijn met natriumhydroxide en/of zoutzuur.

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Gelijktijdig gebruik van Puregon en clomifeencitraat kan de follikelreactie versterken. Bij een door een GnRH-agonist geïnduceerde suppressie van de hypofyse kan een hogere dosis Puregon nodig zijn om een adequate follikelreactie te bewerkstelligen.

Intramusculaire of subcutane toediening van Puregon, kan aanleiding geven tot lokale reacties op de injectieplaats (3 % van alle behandelde patiënten). Deze lokale reacties zijn over het algemeen licht en van tijdelijke aard. Systemische overgevoeligheidsreacties zijn niet vaak waargenomen (ongeveer 0,2 % van alle patiënten die behandeld zijn met follitropine bèta). Gevallen van anafylactische reacties (waaronder reacties die opname in het ziekenhuis noodzakelijk maakten) zijn gemeld na het in de handel brengen. Behandeling van vrouwen: Bij ongeveer 4 % van de vrouwen die in klinische studies met follitropine bèta zijn behandeld, zijn tekenen en symptomen van het ovariële hyperstimulatiesyndroom (OHSS) waargenomen (zie rubriek 4.4). Bijwerkingen gerelateerd aan dit syndroom zijn pijn en/of congestie in het bekkengebied, buikpijn en/of een opgezette buik, borstklachten en vergrote eierstokken. De bijwerkingen die gerapporteerd zijn in klinische studies en postmarketingsurveillance met follitropine bèta bij vrouwen zijn weergegeven in onderstaande tabel, volgens systeem/orgaanklasse en frequentie; vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Systeem/orgaanklasse Frequentie Bijwerking Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend Anafylactische reacties Zenuwstelselaandoeningen Vaak Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen Vaak Abdominale distensie Buikpijn Soms Buikklachten Obstipatie Diarree Misselijkheid Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Vaak OHSS Bekkenpijn Soms Borstklachten1 Metrorragie Ovariumcyste Eierstokvergroting Ovariumtorsie Baarmoedervergroting Vaginale bloeding Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak Reactie op de injectieplaats2 Soms Systemische overgevoeligheidsreactie3

1. Borstklachten zoals gevoeligheid, pijn en/of congestie en tepelpijn.
2. Lokale reacties op de injectieplaats zoals kneuzing, pijn, roodheid, zwelling en jeuk.
3. Systemische overgevoeligheidsreactie zoals erytheem, urticaria, huiduitslag en pruritus.

Ectopische zwangerschappen, miskramen en meerlingzwangerschappen zijn ook gerapporteerd. Deze worden toegeschreven aan de kunstmatige voortplantingstechniek of de daaropvolgende zwangerschap. Net als met andere gonadotrofines, is het optreden van trombo-embolie sporadisch in verband gebracht met follitropine bèta /hCG-therapie. Behandeling van mannen: De bijwerkingen die gerapporteerd zijn in een klinische studie met follitropine bèta bij mannen (30 patiënten gedoseerd) en postmarketingsurveillance zijn weergegeven in onderstaande tabel, volgens systeem/orgaanklasse en frequentie; vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Systeem/orgaanklasse Frequentie1 Bijwerking Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend Anafylactische reacties Zenuwstelselaandoeningen Vaak Hoofdpijn Huid- en onderhuidaandoeningen Vaak Acne Huiduitslag Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Vaak Epididymale cyste Gynaecomastie Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak Reactie op de injectieplaats2

1. Bijwerkingen die eenmalig gerapporteerd zijn, hebben de frequentie 'vaak' omdat een enkele melding de frequentie verhoogt tot groter dan 1 %.
2. Lokale reacties op injectieplaats waaronder verharding en pijn.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico's van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V.

Bij mannen en vrouwen

• Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de vermelde hulpstof(fen).

• Tumoren van het ovarium, de mammae, de uterus, de testis, de hypofyse of de hypothalamus.

• Primaire gonadale insufficiëntie.

Hiernaast ook voor vrouwen

• Vaginale bloeding, waarvan de oorzaak niet is vastgesteld.

• Ovariumcysten of vergrote ovaria, niet gerelateerd aan het Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS).

• Anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, waardoor zwangerschap onmogelijk is.

• Fibroïde tumoren, waardoor zwangerschap niet mogelijk is.

Vruchtbaarheid Puregon wordt gebruikt bij de behandeling van vrouwen die ovulatie-inductie of gecontroleerde ovariële hyperstimulatie ondergaan in het kader van kunstmatige voortplantingstechnieken. Bij mannen wordt Puregon gebruikt bij de behandeling van deficiënte spermatogenese veroorzaakt door hypogonadotroop hypogonadisme. Voor dosering en wijze van toediening, zie rubriek 4.2. Zwangerschap Puregon is niet geïndiceerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. In geval van onbedoelde blootstelling tijdens zwangerschap zijn er onvoldoende klinische gegevens om een teratogeen effect van recombinant FSH uit te sluiten hoewel er tot op heden geen bijzondere malformatieve effecten zijn gerapporteerd. In dierstudies zijn geen teratogene effecten waargenomen. Borstvoeding Er zijn geen gegevens uit klinische of dierstudies over de uitscheiding van follitropine bèta in de moedermelk. Vanwege het hoge moleculair gewicht is het onwaarschijnlijk dat follitropine bèta in de humane melk uitgescheiden wordt. In het geval dat follitropine bèta in humane melk uitgescheiden zou worden, zou het worden afgebroken in het maagdarmkanaal van het kind. Follitropine bèta zou een effect kunnen hebben op de productie van moedermelk.

De behandeling met Puregon dient te worden gestart onder supervisie van een arts die ervaren is in de behandeling van fertiliteitsproblemen.

De eerste injectie Puregon dient te worden gegeven onder directe medische supervisie.

Dosering

Dosering voor de vrouw

Zowel inter- als intra-individueel komen grote verschillen voor in de reactie van het ovarium op exogene gonadotrofines. Dit maakt het onmogelijk een eensluidend doseringsschema aan te bevelen. De dosering moet derhalve individueel worden aangepast, al naar gelang de reactie van het ovarium. Dit vereist echografische beoordeling van de folliculaire ontwikkeling. Het gelijktijdig bepalen van de estradiolserumspiegels kan eveneens van nut zijn.

Bij gebruik van de pen-injector dient men zich bewust te zijn van het feit dat de pen een nauwkeurig instrument is dat precies de ingestelde dosis afgeeft. Er is aangetoond dat met de pen ongeveer 18 procent meer FSH wordt toegediend dan met een conventionele injectiespuit. Dit kan in het bijzonder van belang zijn wanneer er binnen één cyclus gewisseld wordt tussen de pen-injector en een conventionele injectiespuit. Een kleine dosisaanpassing kan met name nodig zijn als wordt overgegaan van een injectiespuit naar de pen om te voorkomen dat een te hoge dosis wordt toegediend.

Op basis van de resultaten van vergelijkende klinische studies wordt aanbevolen om gedurende een kortere behandelingsperiode een lagere totale dosis Puregon te geven dan algemeen gebruikelijk is voor urinair FSH, niet alleen met het oog op een optimale follikelontwikkeling maar ook om het risico op ongewenste ovariële hyperstimulatie te verlagen

Klinische ervaring met Puregon is voor beide indicaties gebaseerd op ten hoogste drie behandelingscycli. Praktijkervaring met IVF laat zien dat het behandelingssucces gelijk blijft gedurende de eerste vier pogingen en daarna geleidelijk afneemt.

• Anovulatie

In het algemeen wordt een sequentieel behandelingsschema aanbevolen beginnend met de dagelijkse toediening van 50 IE Puregon. Deze dosis wordt gedurende ten minste 7 dagen gehandhaafd. Indien er geen ovariële respons optreedt, wordt de dagelijkse dosis geleidelijk verhoogd totdat de follikelgroei en/of de estradiolplasmaconcentratie voldoende farmacodynamische respons aangeven. Een toename in estradiolspiegels van 40-100 % per dag wordt optimaal geacht. De dagdosis wordt dan verder aangehouden totdat pre-ovulatoire omstandigheden worden bereikt. Pre-ovulatoire omstandigheden zijn bereikt indien met behulp van echoscopie een dominante follikel van minstens 18 mm in diameter wordt gezien en/of estradiolplasmaspiegels van 300-900 picogram/ml (1000-3000 pmol/l) worden bereikt. Meestal is een behandelperiode van 7-14 dagen voldoende om dit te bereiken. De toediening van Puregon wordt dan gestaakt, waarna ovulatie kan worden opgewekt door toediening van een dosis humaan choriongonadotrofine (hCG).

Indien het aantal reagerende follikels te groot is of de estradiolspiegels te snel stijgen, dat wil zeggen indien de dagelijkse toename gedurende 2 of 3 opeenvolgende dagen meer dan 100 % bedraagt, moet de dagelijkse dosis worden verlaagd.

Omdat follikels met een diameter groter dan 14 mm in principe tot zwangerschap kunnen leiden bestaat bij multipele pre-ovulatoire follikels groter dan 14 mm de kans op meerlingzwangerschappen. In dat geval dient geen hCG te worden gegeven en moet bevruchting worden vermeden, teneinde een meervoudige zwangerschap te voorkomen.

• Gecontroleerde ovariële hyperstimulatie bij medisch geassisteerde voortplantingstechnieken

Er worden verschillende stimulatieprotocollen toegepast. Een aanvangsdosis van 100 tot 225 IE wordt aanbevolen voor ten minste de eerste vier dagen. Daarna kan de dosis per individu worden aangepast al naar gelang de reactie van het ovarium. In klinische studies is aangetoond dat onderhoudsdoseringen variërend van 75 tot 375 IE gedurende 6 tot 12 dagen voldoende zijn alhoewel een meer langdurige behandeling noodzakelijk kan zijn.

Puregon kan alleen worden gegeven of, ter voorkoming van een premature LH-piek, in combinatie met een GnRH-agonist of antagonist. Bij gebruik van een GnRH-agonist, kan in totaal een hogere dosis Puregon nodig zijn voor het opwekken van een adequate follikelreactie.

De ovariële respons wordt gevolgd met behulp van echoscopie. Gelijktijdige bepaling van de estradiolserumspiegels kan eveneens van nut zijn. Indien door middel van echoscopie de aanwezigheid van minstens drie follikels van 16-20 mm wordt vastgesteld en er een goede estradiolrespons is (een plasmaspiegel van 300-400 picogram/ml (1000-1300 pmol/l) voor elke follikel groter dan 18 mm in diameter), kan de laatste fase in de follikelrijping worden geïnduceerd. Dit gebeurt door toediening van hCG. Ovumaspiratie vindt 34-35 uur later plaats.

Dosering voor de man

Puregon dient in een dosis van 450 IE/week gegeven te worden, bij voorkeur verdeeld over 3 doseringen van 150 IE, tezamen met hCG. De behandeling met Puregon en hCG dient ten minste 3 tot 4 maanden voortgezet te worden voordat enige verbetering in spermatogenese verwacht kan worden. Voor het evalueren van het effect van de behandeling wordt semenanalyse aanbevolen 4 tot 6 maanden na het begin van de behandeling. Wanneer een patiënt na deze periode geen respons heeft vertoond, kan de combinatietherapie worden voortgezet; huidige klinische ervaring geeft aan dat er een behandeling van minstens 18 maanden of langer nodig kan zijn om spermatogenese te bewerkstelligen.

Pediatrische patiënten

Er is geen relevant gebruik van Puregon bij pediatrische patiënten voor de goedgekeurde indicatie.

Wijze van toediening

Puregon oplossing voor injectie in patronen is ontwikkeld voor het gebruik met de Puregon Pen en dient subcutaan te worden toegediend. De injectieplaats dient te worden afgewisseld om lipo-atrofie te voorkomen.

Gebruikmakend van de pen kan Puregon door de patiënt zelf worden toegediend mits goed geïnstrueerd door de arts.